Готово ли российское здравоохранение к борьбе с коронавирусом?

Заболевших коронавирусом в России, по официальным данным, пока несколько тысяч, но у системы здравоохранения уже серьезные проблемы. В перспективе нам может грозить дефицит буквально всего: медиков, средств защиты, коек в больницах, аппаратов ИВЛ, тестов, лекарств. Что происходит на передовой борьбы с COVID-19 и каков предел прочности у системы здравоохранения, разбирались «Ведомости».

ОПТИМИЗМА ВСЕ МЕНЬШЕ

24 марта Президент России Владимир Путин посетил больницу в Коммунарке, где лечат больных с коронавирусом и подозрением на него. Президент за руку поздоровался с главврачом Денисом Проценко. Оба были без масок.

– Как вам больница? – спросил Путин.

– Космос! – отвечал Проценко.

Спустя неделю выяснилось, что Проценко подхватил коронавирус. Тон властей стал меняться. 2 апреля Путин объявил, что ситуация в стране усложняется, продлил выходные до конца апреля и разрешил правительству вводить режим чрезвычайной ситуации. Президент перешел на работу в удаленном режиме, сообщал пресс-секретарь Путина Дмитрий Песков.

Первый заболевший коронавирусом в России официально появился 1 марта, на 9 апреля инфицированных уже 10 131 человек, умерли – 76.

К ЧЕМУ ПРИВЕЛА РЕФОРМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Начинающаяся эпидемия коронавируса обнажила недостатки реформы здравоохранения, отмечал 28 марта главный экономист ВЭБ РФ Андрей Клепач на форуме «Следующие 20 лет». Сократилось количество коек в стационарах и врачей-инфекционистов. Власти не усвоили урок пандемии свиного гриппа, который показал, как легко инфекции могут распространяться по всему миру.

Минздрав также не должен был сокращать средний и младший медперсонал, считает Клепач. Это делали ради выполнения майских указов Путина от 2018 г. о повышении средней зарплаты в здравоохранении. По данным Росстата, с начала 2013 г. по конец 2019 г. количество младших медработников сократилось до 265 000 человек (в 2,6 раза), среднего персонала – до 1,314 млн человек (на 9,3%), врачей – до 704 000 человек (на 2%), инфекционистов – на 10% по сравнению с 2011 г., или до 6884 специалистов.

Почти в 2,4 раза сократилось и число коек инфекционного профиля – со 140 000 в 1990 г. до 59 000, по данным Росстата. В Москве с 2011 г. ликвидировано почти 2200 из 4823 койко-мест. 3-ю инфекционную больницу в Печатниках на 570 мест в 2015 г. власти решили перестроить в производственно-складской комплекс. «Ее можно было использовать под такие ЧП. В итоге сейчас строят новую», – недоумевает глава профсоюза фельдшеров Дмитрий Беляков.

Болеть при этом стали не намного меньше. По данным Росстата, подхвативших серьезную инфекцию (без учета туберкулеза и венерических болезней) в 1990 г. было 4,4 млн человек, а в 2018 г. – 3,5 млн. В итоге нагрузка на профильного врача выросла более чем вдвое, и это сказалось на смертности от инфекций. Если в 1990 г. умирали 0,35% инфекционных больных, то в 2018 г. – 0,82%. В итоге, по статистике ВОЗ, Россия по уровню смертности от инфекций занимает 87-ю строчку в мире.

КАК РАБОТАЮТ МЕДИКИ

В связи с дефицитом кадров Путин призывал при необходимости привлекать к работе даже ординаторов, профессоров, преподавателей и студентов. Ранее в столице зараженных или с подозрением на коронавирус госпитализировали в инфекционные больницы № 1 и № 2, а также в новый комплекс в Коммунарке. Сейчас их везут еще в Центр им. Н. И. Пирогова, НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, ГКБ № 15 им. О. М. Филатова и др. Во всех отделениях адаптируют помещения и обучают персонал, указывает представитель департамента здравоохранения Москвы. С апреля правительство поэтапно перепрофилирует еще 31 федеральную больницу на более чем 10 000 коек.

В каких условиях сегодня работают врачи? «Сдохни или умри – так можно описать наши смены сейчас, – пишет в своем Instagram медсестра недавно перепрофилированной больницы Москвы. – Мы все в «грязной зоне» работаем в следующем обмундировании: хирургическая пижама, сверху защитный костюм, очки, респиратор, две пары перчаток, резиновая обувь, бахилы. В «грязной зоне» нельзя снимать ничего, а это значит, нельзя: пить, есть, сходить в туалет, а в какой-то момент становится почти невозможно дышать. Утром после суток напряженной работы в респираторе я уже рыдала от бессилия», – пишет она.

«У нас огромная нагрузка была и без того. А сейчас еще эти пациенты добавились (с диагнозом коронавирус), очень тяжко, – рассказала «Ведомостям» фельдшер петербургской «скорой» Мария. – Средний рабочий день – более 12 часов. Никаких компенсаций нет. У фельдшеров без категории средняя зарплата на 1,5 ставки будет около 60 000 рублей. За такую пахоту сейчас то, что мы получаем, – это просто копейки».

Чтобы стимулировать медиков, правительство выделило Минздраву 10,2 млрд рублей на доплаты за работу с зараженными коронавирусом или людьми из группы риска. Но они будут неравными: врачи смогут рассчитывать на 80 000 рублей, медсестры – на 50 000, фельдшеры – на 25 000, заявил президент. И едва ли этим можно окупить долги государства перед медиками, считает сопредседатель межрегионального профсоюза работников здравоохранения «Действие» Андрей Коновал. Работа с вредом для здоровья или сверхурочно, в выходной день или ночью должна оплачиваться гораздо выше всем медработникам, поскольку в обычное время они сильно недополучают.

ЕСТЬ ЛИ ЗАЩИТА У МЕДИКОВ

Кадры обхода президентом новенькой московской клиники резко контрастируют с положением дел во многих других больницах. У медиков сегодня острый дефицит средств индивидуальной защиты (СИЗ).

В методических указаниях Роспотребнадзора сказано: «Медицинский персонал, оказывающий помощь пациентам с коронавирусной инфекцией 2019-nCoV и при подозрении, должен быть обеспечен средствами индивидуальной защиты: шапочки, противочумные (хирургические) халаты, респираторы». «В Рязани был случай, когда вместо одноразовых выдали в качестве многоразовых марлевые повязки и сказали: стирайте и проглаживайте их сами, не хватает денег», – рассказывает Коновал.

Проблемы со средствами защиты есть даже у столичных врачей. Шить маски самостоятельно приказали медперсоналу основного корпуса 9-го лечебно-диагностического центра Минобороны, писал РБК, не выделив на это даже материал и дополнительное время. О подобных случаях сообщал и фонд «Правмир», объявивший сбор средств на СИЗ: суточная потребность только в одной больнице составила 200 комплектов противочумных костюмов, респираторов, очков и проч., но у врачей порой не было элементарных одноразовых СИЗ. «На одного сотрудника уходит порядка 15 масок в день. Запасы подходят к концу», – приводит фонд слова одного из московских медиков.

Коновал вспоминает конфликт во Владимире, когда врачи возмутились, что им выдают одноразовые хирургические халаты даже без респираторов, хотя должны быть противочумные. Но врачам заявили: «Написано (в инструкции Роспотребнадзора) «хирургические» в скобках, значит, это именно то, что и надо».

«Жалобы на подобные проблемы мы получаем со всей России. Не хватает даже одноразовых средств, что уж говорить про полноценную защиту, – сетует глава профсоюза «Альянс врачей» Анастасия Васильева. – Мы бьем тревогу уже несколько месяцев, ведь было понятно, к чему все идет, но власти так и не развернули производство масок, чтобы хватило всем, – их до сих пор нигде не купить». По словам Васильевой, за привлечение внимания к этой проблеме ее уже вызвали в Следственный комитет и допрашивали по делу о «фейках про коронавирус». Это случилось после того, как оппозиционер Алексей Навальный опубликовал анонимное письмо в «Альянс врачей», подписанное врачом Филатовской больницы. В нем говорилось, что отделение не подготовлено к приему больных коронавирусом: не хватает медперсонала и СИЗ. Главврач больницы Валерий Вечорко на своей странице в Facebook опроверг это.

Однако близкий к профсоюзу источник указывает, что дефицит средств защиты остается. Так, костюм надо сменить, если ты его однажды снял – например, сходил в туалет. Поэтому врачи ходят в памперсах и стараются реже пить воду, рассказывает сотрудник одного из благотворительных фондов.

Беседовавший с «Ведомостями» глава одного из медицинских фондов предлагает срочно взять под контроль продажи стратегически важных товаров – респираторов и СИЗ – и быстро наладить их производство. Также он считает, что надо разрешить использовать средства, не зарегистрированные Росздравнадзором.

РИСКУЮТ ВСЕ

Без СИЗ врачи могут сами подхватить вирус. «Раз нет средств индивидуальной защиты, мы имеем право отказаться от экстренного вызова. Но не можем, поскольку нас пугают рапортами и увольнением», – негодует Мария из «скорой помощи» Санкт-Петербурга. Она всерьез опасается, что медики в таких условиях могут невольно стать разносчиками заразы: «Было уже несколько случаев, когда врач, оказывалось, попадал на коронавирусного пациента и был без защиты. В итоге он садится на карантин на две недели. А работать-то кто будет? Если в таком темпе дальше это дело пойдет, врачей в «скорой» и неотложке не останется». О подобных случаях рассказывает и глава профсоюза фельдшеров Дмитрий Беляков: «Пока это сходило с рук. Подтвердилось заражение или нет, никто не узнает, потому что начальство «скорой» не привыкло выносить сор из избы». На карантине уже 2874 медработника, сообщал Минздрав 3 апреля.

В обычных одноразовых перчатках и масках приходили несколько раз брать тесты и к заразившемуся коронавирусом москвичу Алексею Антипову. Об этом он рассказал в своем видеообращении и продемонстрировал все соответствующие документы. Когда вирус у Антипова подтвердился, контактировавших с ним врачей отправили на карантин.

Рискуют и врачи в обычных поликлиниках. «У нас каждый день по нашему району дают сводки, что такой-то вернулся оттуда-то, наши ходят – по 17–20 адресов, с каждым днем их все больше. Приходится ходить пешком, в масках и шапочках, вот и все, – рассказывает работник московской поликлиники Ольга. – Когда нужно брать пробы – должны делать это с утра до 12 часов, – приходим, снимаем одежду, бросаем ее за дверью, просто на пол, надеваем обычные халаты, не противочумные, не такие, как для инфекционистов, просто очки, шапочка и маска, и идем брать мазки».

Хотя часть больных могут лечиться дома, это не убавило нагрузку, рассказывает Ольга: «Людей если и стало меньше, то совсем чуть-чуть. Приходят все». По ее словам, аппараты дистанционного измерения температуры не справляются с таким потоком людей. Должен быть перерыв между замерами, но его нет: «Если начинаешь каждую секунду мерить, аппарат просто не работает».

Еще одна проблема, с которой столкнулось уже население: из-за перепрофилирования больниц под инфекционные отменили госпитализацию и плановые операции у других больных. Об этом, в частности, говорил министр здравоохранения Михаил Мурашко. Например, в Саратовской области основная часть ИВЛ задействована для планового лечения больных, от чего будут отказываться в пользу больных коронавирусом, сообщили ИА «Версия-Саратов» в региональном министерстве. Тысячи людей не смогут сделать операции, говорит один из московских врачей. По словам близкого к мэрии источника, проводиться будут только экстренные процедуры. Онкологическая помощь, химиотерапия, лучевая терапия, гемодиализ и ряд других видов медпомощи обеспечиваются в обычном режиме, уверяет представитель департамента здравоохранения Москвы.

ЧЕМ ЛЕЧИТЬ

Как и со средствами защиты, с лекарствами от коронавируса схожая проблема. На рынке дефицит, поскольку собственное полноценное производство не налажено, а в мире они требуются всем.

В методических рекомендациях по профилактике и лечению коронавируса Минздрав в качестве лекарств указывает рибавирин, лопинавир + ритонавир и интерферон бета-1b. Эти же противовирусные средства используют против гепатита и ВИЧ.

В феврале – марте Минздрав купил препарат калетра (действующие вещества – лопинавир и ритонавир) на 3 млрд руб. у компании «Р-фарм» российского миллиардера и члена Общественной палаты Алексея Репика. Фактическим производителем препаратов является германская AbbVie. Стоимость одной упаковки – 4500 руб.

Также Минздрав на 5,5 млрд руб. купил интерферон. Основной поставщик – российский фармдистрибутор ООО «Биотэк», подконтрольный Евгении Шпигель, супруге экс-сенатора Бориса Шпигеля.

Вакцины от коронавируса пока нет. Новосибирский центр «Вектор» собирается приступить к ее тестированию на человеке только в июне, говорил гендиректор центра Ринат Максютов в эфире «России 1». По словам представителя ВОЗ Мелиты Вуйнович, сейчас в мире есть 20 кандидат-вакцин, но все они недоработаны. Когда их сделают, сколько будут стоить, успеет ли к этому времени вирус мутировать – эти вопросы остаются пока без ответа.

КАК СПАСАТЬ

Основное осложнение от коронавируса – пневмония и фиброз легких. Для спасения тяжелобольных требуется не только врач-реаниматолог, но и специально оборудованное больничное место – в первую очередь с аппаратами ИВЛ и экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).

В России не более 47 106 аппаратов ИВЛ, из них 33 974 – в отделениях реанимации, следует из данных Минздрава на конец 2018 г. Каков их средний возраст, в отчете не указывается. Однако в целом доля аппаратуры старше шести лет в медучреждениях страны была более 46%.

Эксперты Headway Company насчитали 42 952 аппарата ИВЛ в России. Из них в Москве – 6414, в Санкт-Петербурге – 2348, в Подмосковье – 2270. В некоторых регионах их в разы меньше нормы, обратило внимание медиаиздание «Проект».

Главный вопрос – насколько они работоспособны, сколько из них свободно и не требуется для обслуживания пациентов с другими заболеваниями.

«Если вдруг появится вспышка, то начнется естественный отбор, потому что у нас 2,5 аппарата ИВЛ – два заняты больными, а у одного сломан компрессор», – заявила в видеообращении медик больницы в Калаче-на-Дону Татьяна Ревва. После этого у нее начались проблемы: руководство написало заявление в полицию, и ее вызвали на допрос. «Дошло до смешного. Руководство посчитало все мешки Амбу (ручное устройство для выполнения временной искусственной вентиляции легких – «Ведомости») за аппараты ИВЛ, мол, руками можно качать – значит, тоже аппарат вентиляции легких. Еще достали старые ИВЛ, неработающие, – мол, починим. В итоге их насчитали 13 штук. Самое ужасное, больницу признали годной для коронавирусных больных», – комментирует эту историю Анастасия Васильева из «Альянса врачей». Главврач больницы Александр Кумейко в ответном видеообращении заявил, что учреждение обеспечено всем необходимым и «ситуация полностью контролируемая».

«Отделение реанимации и интенсивной терапии Балахнинской ЦРБ не готово к оказанию квалифицированной помощи больным с дыхательными нарушениями. Нет ни одного работающего аппарата ИВЛ, нет небулайзеров, нет достаточного количества дозаторов, персонал не обеспечен средствами индивидуальной защиты. Если будут поступать люди с тяжелыми пневмониями, мы их не вытянем – нечем, да и сами перезаражаемся», – написал в Instagram анестезиолог-реаниматолог Павел Морозов. Его услышали – аппараты ИВЛ срочно отправили ремонтировать, сообщил впоследствии врач.

В Нижегородской области из 1100 аппаратов ИВЛ 300 сломаны, говорил замгубернатора Давид Мелик-Гусейнов. Но ИВЛ – это полбеды, объясняет директор одного из медицинских фондов. У медиков не хватает кислородных смесей для питания аппаратов. «Если тысячи начнут поступать в больницы, спасать их нечем», – говорит собеседник «Ведомостей». Проблему признал и президент – он обязал своих представителей в регионах провести инвентаризацию аппаратов, пересчитать, сколько пациентов смогут принять медучреждения, и потребовал увеличить мощности.

КАКОВ ЗАПАС ПРОЧНОСТИ

На случай пандемии гриппа Роспотребнадзор рассчитывал нормативы запасов лекарств, СИЗ, коек и медоборудования. По коронавирусам методических рекомендаций пока нет. Но нормы сопоставимы: по СИЗ практически один к одному, по лекарствам тоже совпадают, говорит бывший главный санитарный врач РФ Геннадий Онищенко. Нормативы по пандемии гриппа исходили из того, что переболеть могут 10% населения, из которых для 10% потребуется госпитализация, в том числе 1,2% – аппараты ИВЛ (или 200 единиц на 1 млн населения). Всего, по нормативам Роспотребнадзора, в России при пандемии гриппа требовалось бы более 29 000 свободных аппаратов ИВЛ и 184 000 дополнительных коек.

Однако коронавирус опаснее гриппа, указывает ВОЗ. По данным организации, госпитализировать требуется 20% заболевших – в частности, у 5% болезнь протекает в тяжелой форме и требуется интенсивная терапия (ОРИТ), из которых около 1–2% – ИВЛ. Схожие оценки дает Центр по контролю и профилактике заболеваний США. Заразиться при этом может 30–40% популяции, считает американский профессор Джеймс Лоулер.

Каковы соотношения в нашей стране? В Подмосковье из 550 зараженных госпитализировали 170 (31%), а 10 (2%) – находились на ИВЛ, сообщил 8 апреля губернатор Андрей Воробьев. Из 696 пациентов с COVID-19 в Коммунарке и «Филатовке» 137 были на ОРИТ, а 64 – на ИВЛ (9%), привел данные Проценко в Facebook.

Тем не менее, всего в России для больных коронавирусом подготовлено 94 000 коек, говорила вице-премьер по социальным вопросам Татьяна Голикова. Сколько аппаратов ИВЛ работают и свободны, власти не сообщали, но общее их число не превышает 47 100, следует из данных Минздрава.

Пока по темпам прироста числа больных Россия идет в фарватере многих европейских стран – так же, как поначалу и у них, удвоение числа зараженных в нашей стране происходит примерно каждые 3–5 дней, следует из данных Европейского центра профилактики и контроля заболеваний. В Европе число заболевших выросло с 5000 до 500 000 за март, в России за это же время – с 1 до 2337 человек.

Доцент МГУ Михаил Тамм на основе разработанной Университетом Базеля модели спрогнозировал сценарии развития эпидемии в Москве (полный текст исследования опубликовала «Медуза»). При благополучном исходе, когда город максимально закрывают до конца июня, число зараженных может достигнуть 37 000, а умерших – более 250, сказал ученый в беседе с «Ведомостями». Эпидемия при таком варианте стихнет к маю, но ранний локдаун чреват повторной волной в будущем. Если же сохранятся нынешние тенденции, то по России число зараженных достигнет 1 млн человек к концу мая, правда, не факт, что все они будут зарегистрированы, – кого-то не протестируют, у кого-то не будет симптомов, предположил Тамм. В любом случае это будет уже по-настоящему серьезное испытание для системы.

Вирусолог из Института биологии гена РАН Анатолий Альтштейн более оптимистичен: «Обычно заболевания верхних дыхательных путей имеют сезонный характер и к лету снижаются». Он надеется, что COVID-19 адаптируется к человеку и его патогенность снизится: «Когда вирус передается от животного к человеку, он начинает вести себя как разбойник. Но только убивать носителя ему невыгодно, ведь погибнет потомство. Ему выгодно размножаться и переходить от одного к другому. Я не исключаю, что двух месяцев может хватить. Рано или поздно он адаптируется». C этим согласен замдиректора НИИ им. Мечникова и бывший главный санитарный врач Москвы Николай Филатов: «Когда будет больше света и тепла, то для вируса это будет неудачный сезонный период. Пройдет естественная иммунизация населения, и все закончится», – цитирует его издание «Бизнес online». Тамм с этим не согласен. Сезонность вируса пока не подтверждена, а если быстро заразятся и переболеют все, то будет много жертв. «По этому пути шла Великобритания и пока идет Швеция. Дай бог, чтобы получилось, но пока мы видим, что у них растет смертность», – резюмирует эксперт.

Автор: Александр Соколов Источник: www.vedomosti.ru