Менеджеры здоровья

Страховой представитель разъяснит права, сопроводит, обеспечит получение качественной медицинской и профилактической помощи по ОМС. Заболеешь, кто поможет? Как найти защитную обитель? Не печалься, всегда рядом – СТРАХОВОЙ твой ПРЕДСТАВИТЕЛЬ. Об особенностях работы страховых представителей рассказывает начальник отдела защиты прав застрахованных ТФОМС РД Э. Бакриева.

С 2016 года в нашей республике начал свою поэтапную работу институт страховых представителей страховых медицинских организаций (СМО). В народе их называют адвокатами пациентов, менеджерами здоровья, поверенными, поводырями в получении медицинских услуг. Страховые представители – это сотрудники страховых медицинских организаций, прошедшие специальное обучение. В их обязанности которых входит сопровождение пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, курирование хода лечения и оказание, при необходимости, правовой поддержки.

В 2018 году в Республике Дагестан уже развернут трехступенчатый институт страховых представителей СМО. Трехуровневая система призвана обеспечить полноценное сопровождение застрахованных и является дополнительной мерой государства в повышении доступности медицинской помощи населению. Кто же такие страховые представители, и какие задачи они решают на своем уровне? Расскажем об этом подробно.

1 уровень – сотрудники контакт-центров. Они отвечают на типовые вопросы застрахованных, помогают в получении полисов обязательного медицинского страхования и прикреплении к медицинским организациям.

В 2019 году реализовано функционирование единого телефона горячей линии «контакт-центра», с возможностью автоматизированного переключения звонков на СМО и ТФОМС РД: 8-800-2222-905 (звонок бесплатный), режим работы круглосуточный. В рабочее время обслуживается операторами ТФОМС, его филиалов, СМО, в нерабочее время все звонки записываются, и операторы, придя на работу, перезвонят и разберутся в обращении.

Все, поступающие в ТФОМС РД, филиалы и СМО обращения (устные, письменные), регистрируются, в том числе регистрируются и меры, принятые по обращениям. Администратором ТФОМС РД в ежедневном режиме контролируется и корректируется работа по всем обращениям.

2 уровень – квалифицированные сотрудники, которые решают вопросы, возникающие у гражданина при получении медицинской помощи, в том числе непосредственно в медицинской организации. Важное направление работы – организация профилактических мероприятий. Это они подскажут, когда необходимо пройти диспансеризацию.

3 уровень – специалисты-эксперты, деятельность которых направлена на работу с письменными обращениями граждан, включая организацию проведения экспертизы качества медицинской помощи и обеспечение информационного сопровождения при организации оказания медицинской помощи.

***

Говоря простым языком, страховая компания, где Вы получили полис ОМС, – это адвокат и консультант в сфере здравоохранения. Для того, чтобы узнать название своей страховой компании, на оборотной стороне полиса ОМС посмотрите, печать какой компании на нем стоит. В системе ОМС Республики Дагестан функционируют две страховые медицинские организации: АО «Макс-М» и ООО «ВТБ Медицинское страхование», – имеющие в своем арсенале трехступенчатый институт страховых представителей (далее СП) из 132 специалистов, причем СП второго уровня (63 специалиста), уполномоченные посещать медицинские организации, функционирующие в рамках ОМС в 2019 году, независимо от страховой принадлежности застрахованных граждан республики. Таким образом, несмотря на то, в какой страховой компании Вы застрахованы, СП при осуществлении поста либо визита уполномочен консультировать и сопровождать Вас при получении медицинской помощи, в том числе непосредственно в стенах медицинской организации. Наглядная информация о местонахождении, графике работы СП размещена в фойе, в регистратуре медицинской организации, а графики работы СП размещены также на официальных сайтах СМО и ТФОМС РД. Кроме того, в 42 медицинских организациях установлены безномерные телефоны прямой связи. Подняв трубку, Вы напрямую сможете связаться со специалистом ТФОМС РД и СМО и изложить проблему, возникшую при получении медицинской помощи, либо получить консультацию. Данная информация размещена на официальном сайте ТФОМС РД.

***

Основные задачи страховых представителей Вашей страховой компании:

– Информировать пациента. На самом деле, мы можем звонить на горячую линию, чтобы узнать, входит ли та или иная медицинская услуга в перечень бесплатных;

– В какие сроки по закону должны назначаться приемы у врача-специалиста (пульмонолога, кардиолога и т.д.);

– В какой период по закону должны быть произведены обследования (УЗИ, МРТ и прочее). На самом деле, на каждую услугу есть лимит по срокам ожидания, и если нас записывают на три и более месяца вперед, то это не всегда законно.

Страховая компания, выдавшая Вам полис ОМС, обязана защищать Ваши интересы, если:

– не соблюдаются сроки предоставления медицинской помощи: затягивают прием врача, затягивают с госпитализацией;

– предлагают оплатить либо доплатить за стационарное лечение, обследование, лекарства, расходники для проведения операции (к примеру: искусственный хрусталик при устранении катаракты, эндопротез, бинты, катетеры);

– есть претензии к качеству лечения, неудовлетворенность эффективностью лечения, ошибки в диагнозе.

Специалисты проведут экспертизу качества оказанной медпомощи: оценят сроки проведения обследования, проверят, правильно ли поставлен диагноз, все ли необходимые обследования и консультации назначил Вам лечащий врач. Если что-то было сделано неправильно, к медицинской организации применяются финансовые санкции. Организуют консилиум специализированной помощи с целью уточнения диагноза и выбора тактики лечения.

Также, к примеру, если за услугу Вы, либо застрахованный, законным представителем которого Вы являетесь, уже заплатили:

– напишите заявление в свою страховую компанию, либо в ТФОМС РД и его филиалы, приложив к нему платежные документы (если Вы заплатили за бесплатную услугу в медицинской организации, функционирующей в системе ОМС). Врачи-эксперты оценят порядок, сроки и условия оказания медпомощи, обоснованность претензии. Если ее посчитают обоснованной, медицинской организации будет направлено предписание, с требованием вернуть Вам необоснованно затраченные средства.

***

Страховые представители консультируют по следующим вопросам:

– обеспечение страховыми медицинскими полисами (или замена);

– выбор страховой медицинской организации, медицинской организации, врача;

– виды, качество и условия представления бесплатной медицинской помощи;

– некачественное оказание медицинской помощи;

– лекарственное обеспечение при получении стационарной помощи;

– нарушение медицинской этики;

– содействие при получении бесплатной медицинской помощи по ОМС.

Зачем появились страховые представители, что это даст людям?

Основная цель – это внедрение эффективного механизма обеспечения прав застрахованных граждан на получение бесплатной, качественной и безопасной медицинской помощи по программе ОМС. Совершенствование системы направлено на то, чтобы у каждого владельца полиса ОМС был свой страховой представитель, который не только защищает права гражданина на получение бесплатной медицинской помощи и осуществляет его информационное сопровождение на всех этапах оказания помощи, но и информирует об участии в диспансеризации, которую непременно нужно проходить. Воспользовавшись возможностью бесплатного прохождения диспансеризации и профилактических осмотров, мы имеем возможность предупредить либо выявить заболевание на ранних стадиях, своевременно принять необходимые меры по оздоровлению. Ознакомиться со списками, подлежащих профосмотрам, в том числе диспансеризации на текущий год, можно в медицинской организации по месту прикрепления, либо в СМО. При наличии хронических заболеваний СП проконтролирует постановку и ведение должного диспансерного наблюдения. Кроме того, пациенты с онкологическими заболеваниями, нуждающиеся в химиотерапии при желании могут рассчитывать на сопровождение в бесперебойном получении данного вида помощи.

***

Результат эффективности данной дополнительной меры, предпринятой государством в целях повышения доступности медицинской помощи населению и защиты прав граждан – рост обращений граждан за консультациями, а также снижение на 4%, в сравнении с прошлым годом, поступивших в ТФОМС РД, его филиалы и СМО в 2019 году обоснованных жалоб. 56,6% всех обращений, поступивших к СП второго уровня, рассмотрены непосредственно в медицинских организациях.

Устойчивая обратная связь с населением очень важна, и все меры, предпринимаемые системой ОМС, на это направлены.

Благодаря цифровым технологиям, на которые переходит обязательное медицинское страхование, мы уже сегодня имеем возможность на едином портале государственных и муниципальных услуг в разделе Личный кабинет посмотреть список услуг, оказанных пациенту в рамках ОМС и их стоимость за выбранный период времени. Можно легко идентифицировать обозначенные услуги, которых человек в действительности не получал, и пожаловаться на приписки, там же на портале составить и отправить обращение в СМО или ТФОМС РД. Такое обращение является серьезным основанием для проведения проверки ТФОМС РД и СМО, с информированием заявителя о ее результатах, при этом никаких визитов и звонков в ТФОМС РД и СМО совершать не потребуется.

Активная гражданская позиция, медицинская грамотность наших сограждан являются неотъемлемой частью в достижении целей, стоящих перед системой ОМС, и здоровья нации, в целом.