Логотип ТФОМС_новый размер

Как показывают социологические исследования и опросы, не все жители нашей республики осведомлены о возможности обратиться в частные медицинские клиники с полисом обязательного медицинского страхования (ОМС) и получить бесплатную медицинскую помощь. Более подробно о том, на что может рассчитывать застрахованный по ОМС, и куда обращаться, если его права нарушены, рассказывает заместитель директора ТФОМС РД Махмуд-Апанди Ахмедов.

– Махмуд-Апанди Гаджимагомедович, может ли застрахованный по полису ОМС обратиться в частные медицинские организации?

– Безусловно. Если частная медицинская организация находится в системе и включена в перечень медицинских организаций, утвержденный постановлением Правительства РД от 28 декабря 2017 года № 305 «Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 гг.». Надо отметить, что полис обязательного медицинского страхования гарантирует получение бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации по базовой программе ОМС. В соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» осуществлять деятельность в системе ОМС могут и частные медицинские организации.

– Сколько на сегодняшний день частных медицинских организаций работают в системе обязательного медицинского страхования?

– На сегодняшний день в Республике Дагестан функционирует более пятисот частных медицинских организаций, из них в 2018 году 123 организации вошли в систему обязательного медицинского страхования Республики Дагестан. Требования к частным и государственным медицинским организациям одинаковы – оказывать медицинскую помощь бесплатно в рамках Программы ОМС, являющейся частью Территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам в Республике Дагестан в рамках государственного задания, утвержденного комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Дагестан.

– Как, на ваш взгляд, функционирование частных медицинских организаций в системе ОМС влияет на качество оказываемой медицинской помощи?

– В утвержденном распоряжением Правительства Российской Федерации от 05.09.2015 года № 1738-р стандарте развития конкуренции в субъектах Российской Федерации рекомендовано, в целях создания условий для развития конкуренции на рынке услуг, включить негосударственные (немуниципальные) медицинские организации в реализацию территориальных программ обязательного медицинского страхования. В документе говорится, что доля затрат на медицинскую помощь по ОМС, оказанную данными медицинскими организациями, в общих расходах на выполнение территориальных программ ОМС в 2018 году должна составлять не менее 10 процентов.

Включение в перечень медицинских организаций, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования, частных медицинских организаций позволило повысить доступность и значительно улучшить качество оказываемой медицинской помощи застрахованному населению, тем более что многие из них имеют современное медицинское оборудование, хорошее оснащение и высококвалифицированный и востребованный состав медицинского персонала. Надо сказать, что частные медицинские организации, функционирующие в системе ОМС, в последние годы становятся достаточно привлекательными для населения и пользуются у него спросом. В то же время и у частных медицинских организаций есть интерес для включения в систему обязательного медицинского страхования, так как это дает им гарантированный доход за оказание медицинских услуг за счет средств обязательного медицинского страхования.

– На какую бесплатную помощь можно рассчитывать в частной медицинской организации?

– Получение бесплатной медицинской помощи гражданам гарантировано Конституцией РФ. Наряду с государственными бюджетными организациями медицинская помощь оказывается бесплатно частными медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в системе обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. В то же время, за медицинскими организациями сохраняется право оказания медицинской помощи платно – по видам медицинской помощи, которые не входят в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2018 год; медицинской помощи, оказанной сверх выделенных объемов финансирования; медицинской помощи, не заявленной медицинской организацией в уведомлении о ее участии в системе обязательного медицинского страхования.

Сегодня в перечень оплачиваемой за счёт средств ОМС помощи, помимо привычной медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническом звене и в стационарах, входят многие виды дорогостоящей медицинской помощи: экстракорпоральное оплодотворение, гемодиализ, медицинская реабилитация, различные виды высокотехнологичной помощи с использованием имплантируемых устройств: эндопротезов, стентов, металлоконструкций и др.

– А каков механизм обращения в частные медицинские организации?

– В случае если пациенту, ввиду отсутствия отдельных видов медицинской помощи в государственных медицинских учреждениях, не может быть оказана медицинская помощь, он может с направлением, выданным лечащим врачом, обратиться в частные медицинские организации, функционирующие в системе обязательного медицинского страхования для получения данной услуги.

– Как застрахованному лицу узнать, входит ли необходимый для него вид медицинской помощи в перечень услуг, оказываемых бесплатно? Ведь на сегодняшний день законодательство позволяет оказывать медицинскую помощь за плату?

– Медицинские организации, участвующие в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с частью 5 статьи 84 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», постановлением Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 года № 1006 и Правилами обязательного медицинского страхования имеют право предоставлять платные медицинские услуги на иных условиях, чем предусмотрено территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. При заключении договора на оказание платных услуг пациенту должна предоставляться в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. При оказании платных медицинских услуг, как частные медицинские организации, так и бюджетные, должны вести раздельный их учет.

Хочу также напомнить, что перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно в рамках территориальной программы, должен быть размещены на стендах и сайте медицинских организаций, чтобы застрахованные граждане знали, какую помощь они могут получить в частных медицинских организациях, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования, бесплатно по представлению полиса обязательного медицинского страхования и документа, удостоверяющего личность. С перечнем можно ознакомиться на сайтах страховых медицинских организаций и Территориального фонда ОМС.

Еще одним механизмом защиты прав пациентов стало создание пациентоориентированной модели и формирование института страховых представителей. Страховые представители не только осуществляют деятельность в медицинских организациях, представляя права и интересы пациентов, но сопровождают застрахованных лиц на всех этапах профилактических мероприятий путем индивидуального информирования и контроля прохождения всех назначенных мероприятий, обеспечивая индивидуальный подход к каждому.

В соответствии с графиком страховые представители несут дежурство и непосредственно в медицинских организациях, любой гражданин, независимо от того, в какой страховой медицинской организации он застрахован, может обратиться за консультацией и/или содействием в защите своих прав. Ознакомиться с графиком работы страховых представителей можно на информационных стендах страховых компаний в медицинских организациях, а также на сайте Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан в разделе «представительство страховых компаний в медицинских организациях».

– Как быть, если в частной медицинской организации, функционирующей в системе ОМС, требуют оплатить лечение и обследование, и куда жаловаться человеку, если ему отказали в частной клинике в помощи по полису ОМС?

– Если частная медицинская организация предлагает вам оплатить услуги, необходимо обратиться в страховую компанию, выдавшую полис ОМС или в единый контакт-центр Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан по бесплатному номеру 8-800-2222-905 и удостовериться, что данная услуга действительно может быть оказана только на платной основе. По вопросам нарушения своих прав на получение бесплатной медицинской помощи граждане могут позвонить в застраховавшую их страховую медицинскую организацию по телефонам:

– Акционерное общество «Макс-М»: 8 (8722) 67-05-27; 8-800-333-06-03;

– Общество с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование»: 8 (8722) 64-03-34; 55-03-84; 8-800-333-222-5.